Smerter i lysken

Tekst: Lars Damsbo

Foto: Shutterstock

Lyske-overbelastningssmerter er en frygtet skade, for de kan tage meget lang tid at komme sig over, og være svære at diagnosticere præcist. Derfor er det vigtigt at tage dem i opløbet.

Overbelastningsskader i lysken er (alt for) almindelige – og lidt luskede, for de opstår typisk snigende og forværres over tid. Skaderne ses typisk i sportsgrene som fodbold, rugby og ishockey, hvor der sættes store krav til eksplosivitet og retningsskift, men den største risikofaktor ser ud til at være belastningen ved gentagne spark.

Et større studie, gennemført blandt fodboldtopklubber i Europa, viste at overbelastningsskader og akutte skader i lysken i en grad der medfører fravær fra træning/kamp, udgør 12-16 % af alle fodboldskader. Men ser man på tallet for lyskeskader der ”kun” påvirker præstationen, rammer det helt op til 49 % af alle mandlige fodboldspillere i løbet af én sæson!

Problemet er altså massivt, og ofte er den snigende udvikling af skaden et af problemerne, fordi spillerne i lang tid spiller på trods af tiltagende smerter. Typisk vil man opleve at smerterne i starten er til stede ved opvarmning og efter træning. Senere er de også til stede under træning, og til sidst påvirker smerterne præstationen og daglig livsførelse så meget at man må holde pause fra sin sport. Desværre er det ofte først her spilleren søger hjælp. På det tidspunkt kan smerterne have bredt sig til mave, baller og ryg.

Svært at diagnosticere

Lyskesmerter kan stamme mange steder fra (se figur 1) og er svære at diagnosticere. Et hav af betegnelser er i tidens løb blevet brugt. Dette blev der gjort op med i 2015. Fremover kategoriseres senesmerter i lysken i 4 kategorier, relateret til henholdsvis:

·      Hoftens indadførere(adduktor-relateret)
·      Skambenet(pubic-relateret)
·      Lyskebåndet(inguinal-relateret)
·      Hoftebøjer(iliopsoas-relateret)

Man skal være opmærksom på at lyskesmerter kan have årsag og oprindelse i mange andre lidelser. Derfor er en grundig og professionel undersøgelse nødvendig.

Lyskesmerter kan blandt andet forveksles med

·      problemstillinger i hoften, fx slidgigt ellerskader påledlæbe og ledhoved
·      ryg-problemer
·      gynækologiske årsager
·      div. tumorer, testikelkræft og prostatacancer

Hos børn og unge drejer det sig ofte om ledproblemer eller overbelastning af vækstzonen i knoglerne. Sidstnævnte kan hos mænd være tilfældet langt op i 20’erne.

Hvorfor overbelastes senerne?

Sener er designet til at overføre kraft fra muskel til knogle. Når vi bruger musklerne, vil belastningen resultere i en forøgelse af bindevævet og øget stivhed og dermed øget styrke af senen – forudsat fornuftig restitution. Overbelastning opstår netop ved mangel på restitution, som medfører nedbrydning af bindevævet, mindre stivhed, øget deformation, mikro-bristninger af vævet, væskeophobning og smerte. Ved fodbold og andre sportsgrene med mange spark og retningsskift belaste muskel-sene-komplekset i lyskeområdet betragteligt, og er der mangel på restitution, opstår der den nævnte overbelastning og dermed nedbrydning af vævet samt smerte.

I fodbold stammer belastningen sandsynligvis primært fra de gentagne tilbagesving i sparket, hvor musklerne i lyskeområdet skal bremse benet for at føre det kraftigt fremad igen. Det er derfor vigtigt at være stærk i denne ”bremsebevægelse” (som også kaldes eccentrisk arbejde) – både som forebyggelse og behandling.

Genoptræning af lyskesmerter

Genoptræning

Progressiv styrketræning har vist sig som den mest effektive form for genoptræning, men det er samtidig vigtigt at man giver vævet ro til at hele. Det er derfor vigtigt at identificere – og udelukke – de aktiviteter der holder problemet ved lige eller forværrer det. For fodboldspilleren forværrer det fx typisk at løbe, løbe med retningsskift og sparke til en bold.

Det er også vigtigt så vidt muligt at holde konditionen ved lige, fx ved at cykle eller aquajogge. Det skal være nogenlunde smertefrit, og symptomerne ikke må blusse op eller forværres 24 timer efter.

Genoptræningen varer typisk måneder og ikke uger, og den kan inddeles i fire faser – se figur 2. Symptomerneafgør hvornår man kan gå videre til næste fase i genoptræningen, ikke tiden.

Ved lyskesmerter påvirkes ofte både hoftens indadførere, mavemusklerne, baller og evt. ryg, samt kontrollen af overkroppen. Det er vigtigt at inkludere alle disse områder i genoptræningen.

Som for al anden sportsspecifik genoptræning er det ligeledes vigtigt at den i stigende grad skal simulere den pågældende sports funktioner og bevægemønstre, så det overbelastede væv genopbygges og forberedes på at imødekomme de krav sporten stiller.

På www.krop-fysik.dk kan du finde mere information om lyskeskader og genoptræning samt videnskabelige referencer til denne artikel.

Mål effekten af din genoptræning

En meget nem måde at måle effekten af genoptræningen på er en smertetest, so kaldes Copenhagen adductor squeeze test, hvor du ligger ned, og en makker holder imod på indersiden af dit underben, mens du presser benet indad – og du angiver smerte på en skala fra 0-10.

Testen kan bruges som indikator for hvornår du må gå videre til næste fase i din genoptræning.

Ligeledes kan testen nemt bruges hvis du har begyndende smerter og er i tvivl om hvorvidt du skal fortsætte din sport. Som angivet på trafiklyset er der grønt lys for at dyrke din sport ved smerte på 0-2, ved gul skal man være påpasselig, og ved rødt lys skal man stoppe.


Sådan forebygger du lyskesmerter

Den såkaldte Copenhagen Adductor-øvelse har vist sig særdeles velegnet til forebyggelse af lyskeskader hos fodboldspillere – den medfører en reduktion på hele 41 %. Øvelsen udføres som parøvelse og kan udføres på fodboldbanen på meget kort tid. Øvelsen er bygget progressivt op i tre faser for at undgå stor muskelømhed (se billeder). Start med øvelse 1A/B. Du må gå videre til næste niveau, når du oplever et minimum af muskelømhed efter øvelsen.

Antal gentagelser efter følgende tabel:

Det øger risikoen for lyske-overbelastning

  • Fodbold, amerikansk fodbold/rugby mv., ishockey
  • Tidligere lyskeskade

Nedsat styrke af adduktormuskulaturen (hoftens indadførere)

Sådan er lysken bygget op

Adduktorerne(hoftens indadførere) er den muskelgruppe der oftest rammes ved mekaniske lyskesmerter, og musklen adductor longusrammes i 64-69 % af alle skader i lyskeregionen. Musklerne udspringer fra skambenet og hæfter på indersiden af lårbenet (se fig.2).

Overbelastning af adduktorerne hænger ofte sammen med overbelastningsskader andre steder i kroppen:

Smerter omkring skambenetoptræder ofte og kan muligvis forklares ved at adductor longus-musklen og mavemuskulaturen forenes i ledkapslen til skambenet, som dermed kan være udsat for stor belastning.

Hoftebøjerenudspringer fra lænderyggen, løber gennem bækkenet og hæfter på indersiden af lårbenet. Musklen overbelastes typisk ved spark og løb.

Mavemuskulaturenbestår af flere lag, som former et ”skjold” der beskytter organerne og medvirker til stabilisering, vejrtrækning og bevægelse af overkroppen. Musklerne udspringer og hæfter i lag fra og på ribben, hoftekam, lyskebånd og en samlet sene på skambenet. Den samlede sene er, ligesom tilhæftningen på lyskebåndet, udsatte steder for overbelastning. Adduktor-muskulaturen, skambenet og mavemuskulaturen har sammenhængende fibre, og derfor overbelastes alle strukturerne ofte i en vis grad.

Effektmål

En meget nem måde at måle effekten af genoptræningen på er en smertetest, so kaldes Copenhagen adductor squeeze test, hvor du ligger ned, og en makker holder imod på indersiden af dit underben, mens du presser benet indad – og du angiver smerte på en skala fra 0-10.

Testen kan bruges som indikator for hvornår du må gå videre til næste fase i din genoptræning.

Ligeledes kan testen nemt bruges hvis du har begyndende smerter og er i tvivl om hvorvidt du skal fortsætte din sport. Som angivet på trafiklyset er der grønt lys for at dyrke din sport ved smerte på 0-2, ved gul skal man være påpasselig, og ved rødt lys skal man stoppe.

Case-eksempel – lyskesmerter

OBS: DENNE ARTIKEL KRÆVER EN VIS INDSIGT I ANATOMISK/FYSIOLOGISK TERMINOLOGI. HAR DU BRUG FOR UDDYBNING, SÅ SPØRG DIN FYSIOTERAPEUT TIL RÅDS!

En 28-årig fodboldspiller har on/off haft smerter i sin højre lyske gennem 6 måneder. Nu er de forværret i en sådan grad at han ikke kan varme op i tilstrækkelig grad til han kan løbe frit, og han kan ikke sparke igennem. Han henvises til fysioterapeut via egen læge.

Ved undersøgelsen konstateres smerter ved palpation af adductorerne helt oppe ved tilhæftningen, samt smerter ved muskeltesten Copenhagen adductor squeeze test: 6. Det udelukkes at der kan være andre diagnoser på spil

Plan for genoptræning:

Fase 1:

Tilpasning af belastning: Spilleren tages ud af fodboldspil og løb. Kondition vedligeholdes med cykling.

Genoptræning:

  1. Rygliggende: Klem en bold mellem anklerne i 30 sek x 10 med 1 min pause dagligt. Klem så hårdt smerten tillader.
  2. Rygliggende med bøjede knæ. Samme som ovenstående.
  3. Mavebøjninger, sit-ups 2-3 x 20 reps dagligt
  4. Skrå mavebøjninger, 2-3 x 20 dagligt
  5. ”Foldeknivøvelse” 2-3 x 20 dagligt

Fase 2:

Kriterie for progression:Minimale smerter ved øvelser, god muskelaktivitet, kontrol over smerten i dagligdagen, gang symptomfri.

Generel træning:

  • Start jogging på løbebånd som opvarmning til øvelser, 10-15 min.
  • Fortsat cykling for konditionen. Progression: Løb som aerob kapacitet, hastighed, underlag, distance, reps.

Genoptræning:

Belastningen er nu væsentlig hårdere og derfor må der kun trænes hver anden dag:

  1. Elastikøvelser, 4 sek. bruges på at samle benene, 4 sek på at holde igen retur. 2-3 x 20 RM
  2. ”Foldekniv” 2-3 x 20 RM
  3. Tæppeflisøvelse, glid langsomt ud på strakte knæ og retur på 6-8 sek. i alt, 2-3 x 20 RM
  4. Roll out swiss ball (sid på knæene med underarme på stor træningsbold, hold kroppen lige og glid ud og ind), 2-3 x 20 RM
  5. Planke/Long lever planke 30 sek. x 5-10

Fase 3:

Kriterie for progression:Løb symptomfrit. Minimal smerte ved øvelser

Fodboldspecifik træning:

  • Løb ligeud for aerob kapacitet hver anden dag uden smerter.
  • Acceleration/deceleration over en fodboldbanelængde, gå/jogge tilbage. Progression: flere gentagelser, retningsskift, fart.
  • Stående indersideafleveringer. Progression: afstand, kraft, længde, i løb
  • Fodboldrelaterede agilityøvelser hver 2.-3. dag

Genoptræning:

Fortsæt træning hver anden dag:

  1. Elastikøvelser som fase 2, 4 x 10 RM
  2. Tæppeflisøvelse som fase 2, 4 x 10 RM
  3. Copenhagen adductor (se artikel for reps og progression)
  4. Long lever planke 30 sek. x 5-10
  5. ”Foldekniv”, 4 x 10 RM
  6. Power wheel pike, 4 x 10 RM
  7. Skøjteøvelse, 1 minx5

Fase 4

Kriterie for progression:Ingen smerter ved sportsspecifik træning, normalt bevægemønster. Muskelstyrken skal sammenligneligt med raske side være på min. 80 %. Copenhagen squeeze test=0-2

Retur til sport:

  • Opstart holdtræning, 30 min. pr. træning, øges over de næste 4-6 uger til fuld deltagelse hvis ingen smerter.
  • Fuld RTS med delvis kamp efter 2-3 ugers fuld træning
  • Fodboldrelateret træning uden spark sideløbende for aerob kapacitet.
  • Efter fuld RTS fastholdes Copenhagen adductor som forebyggelse.
  • Mave/core træning fortsættes x 2 om ugen som forebyggelse

Referencer:

1: Harøy J, Clarsen B, Thorborg K, Hölmich P, Bahr R, Andersen TE. Groin Problems

in Male Soccer Players Are More Common Than Previously Reported. Am J Sports Med.

2017 May;45(6):1304-1308. doi: 10.1177/0363546516687539. Epub 2017 Feb 1. PubMed

PMID: 28298059.

2: Ishøi L, Sørensen CN, Kaae NM, Jørgensen LB, Hölmich P, Serner A. Large

eccentric strength increase using the Copenhagen Adduction exercise in football:

A randomized controlled trial. Scand J Med Sci Sports. 2016 Nov;26(11):1334-1342.

doi: 10.1111/sms.12585. Epub 2015 Nov 21. PubMed PMID: 26589483.

3: Thorborg K, Rathleff MS, Petersen P, Branci S, Hölmich P. Prevalence and

severity of hip and groin pain in sub-elite male football: a cross-sectional

cohort study of 695 players. Scand J Med Sci Sports. 2017 Jan;27(1):107-114. doi:

10.1111/sms.12623. Epub 2015 Dec 8. PubMed PMID: 26643978.

4: Thorborg K, Branci S, Nielsen MP, Tang L, Nielsen MB, Hölmich P. Eccentric and

Isometric Hip Adduction Strength in Male Soccer Players With and Without

Adductor-Related Groin Pain: An Assessor-Blinded Comparison. Orthop J Sports Med.

2014 Feb 14;2(2):2325967114521778. doi: 10.1177/2325967114521778. eCollection

2014 Feb. PubMed PMID: 26535298; PubMed Central PMCID: PMC4555615.

5: Dupré T, Funken J, Müller R, Mortensen KRL, Lysdal FG, Braun M, Krahl H,

Potthast W. Does inside passing contribute to the high incidence of groin

injuries in soccer? A biomechanical analysis. J Sports Sci. 2018

Aug;36(16):1827-1835. doi: 10.1080/02640414.2017.1423193. Epub 2018 Jan 15.

PubMed PMID: 29333946.

6: Charnock BL, Lewis CL, Garrett WE Jr, Queen RM. Adductor longus mechanics

during the maximal effort soccer kick. Sports Biomech. 2009 Sep;8(3):223-34. doi:

10.1080/14763140903229500. PubMed PMID: 19891200.

7:  Dupré T et al. Adductor muscle stress and hip joint load in 90 gr. Cutting manoeuvres and their possible link to groin injuries, sept 2018.

8: Weir A, Jansen JA, van de Port IG, Van de Sande HB, Tol JL, Backx FJ. Manual

or exercise therapy for long-standing adductor-related groin pain: a randomised

controlled clinical trial. Man Ther. 2011 Apr;16(2):148-54. doi:

10.1016/j.math.2010.09.001. Epub 2010 Oct 16. PubMed PMID: 20952244.

9: Werner J, Hägglund M, Waldén M, Ekstrand J. UEFA injury study: a prospective study of hip and groin injuries in professional  football over seven consecutive seasons.  Br J Sports Med. 2009 Dec;43(13):1036-40. doi: 10.1136/bjsm.2009.066944.

10: Magnusson SP, Langberg H, Kjaer M. The pathogenesis of tendinopathy: balancing

the response to loading. Nat Rev Rheumatol. 2010 May;6(5):262-8. doi:

10.1038/nrrheum.2010.43. Epub 2010 Mar 23. Review. PubMed PMID: 20308995.

11: Marshall BM, Franklyn-Miller AD, King EA, Moran KA, Strike SC, Falvey ÉC.

Biomechanical factors associated with time to complete a change of direction

cutting maneuver. J Strength Cond Res. 2014 Oct;28(10):2845-51. doi:

10.1519/JSC.0000000000000463. PubMed PMID: 24662232.

12: Kjaer M, Langberg H, Heinemeier K, Bayer ML, Hansen M, Holm L, Doessing S,

Kongsgaard M, Krogsgaard MR, Magnusson SP. From mechanical loading to collagen

synthesis, structural changes and function in human tendon. Scand J Med Sci

Sports. 2009 Aug;19(4):500-10. doi: 10.1111/j.1600-0838.2009.00986.x. Review.

PubMed PMID: 19706001.

13: Weir A, Brukner P, Delahunt E, Ekstrand J, Griffin D, Khan KM, Lovell G,

Meyers WC, Muschaweck U, Orchard J, Paajanen H, Philippon M, Reboul G, Robinson

P, Schache AG, Schilders E, Serner A, Silvers H, Thorborg K, Tyler T, Verrall G,

de Vos RJ, Vuckovic Z, Hölmich P. Doha agreement meeting on terminology and

definitions in groin pain in athletes. Br J Sports Med. 2015 Jun;49(12):768-74.

doi: 10.1136/bjsports-2015-094869. PubMed PMID: 26031643; PubMed Central PMCID:

PMC4484366.

14: Thorborg K, Branci S, Nielsen MP, Langelund MT, Hölmich P. Copenhagen

five-second squeeze: a valid indicator of sports-related hip and groin function.

Br J Sports Med. 2017 Apr;51(7):594-599. doi: 10.1136/bjsports-2016-096675. Epub

2016 Dec 1. PubMed PMID: 27935487.

15: Thorborg K, Rathleff MS, Petersen P, Branci S, Hölmich P. Prevalence and

severity of hip and groin pain in sub-elite male football: a cross-sectional

cohort study of 695 players. Scand J Med Sci Sports. 2017 Jan;27(1):107-114. doi:

10.1111/sms.12623. Epub 2015 Dec 8. PubMed PMID: 26643978.

16: Serner A, Jakobsen MD, Andersen LL, Hölmich P, Sundstrup E, Thorborg K. EMG

evaluation of hip adduction exercises for soccer players: implications for

exercise selection in prevention and treatment of groin injuries. Br J Sports

Med. 2014 Jul;48(14):1108-14. doi: 10.1136/bjsports-2012-091746. Epub 2013 Mar

  1. PubMed PMID: 23511698.

17: Hölmich P, Uhrskou P, Ulnits L, Kanstrup IL, Nielsen MB, Bjerg AM, Krogsgaard

  1. Effectiveness of active physical training as treatment for long-standing

adductor-related groin pain in athletes: randomised trial. Lancet. 1999 Feb

6;353(9151):439-43. PubMed PMID: 9989713.

18: Yousefzadeh A, Shadmehr A, Olyaei GR, Naseri N, Khazaeipour Z. The Effect of

Therapeutic Exercise on Long-Standing Adductor-Related Groin Pain in Athletes:

Modified Hölmich Protocol. Rehabil Res Pract. 2018 Mar 12;2018:8146819. doi:

10.1155/2018/8146819. eCollection 2018. PubMed PMID: 29721339; PubMed Central

PMCID: PMC5867683.

19: Jensen J, Hölmich P, Bandholm T, Zebis MK, Andersen LL, Thorborg K. Eccentric

strengthening effect of hip-adductor training with elastic bands in soccer

players: a randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2014 Feb;48(4):332-8.

doi: 10.1136/bjsports-2012-091095. Epub 2012 Jul 4. PubMed PMID: 22763117.

20: Serner A, van Eijck CH, Beumer BR, Hölmich P, Weir A, de Vos RJ. Study quality

on groin injury management remains low: a systematic review on treatment of groin

pain in athletes. Br J Sports Med. 2015 Jun;49(12):813. doi:

10.1136/bjsports-2014-094256. Epub 2015 Jan 29. Review. PubMed PMID: 25633830;

PubMed Central PMCID: PMC4484372.

21: Cowan SM, Schache AG, Brukner P, Bennell KL, Hodges PW, Coburn P, Crossley KM.

Delayed onset of transversus abdominus in long-standing groin pain. Med Sci

Sports Exerc. 2004 Dec;36(12):2040-5. PubMed PMID: 15570137.

22: Thorborg K, Reiman MP, Weir A, Kemp JL, Serner A, Mosler AB, HÖlmich P.

Clinical Examination, Diagnostic Imaging, and Testing of Athletes With Groin

Pain: An Evidence-Based Approach to Effective Management. J Orthop Sports Phys

Ther. 2018 Apr;48(4):239-249. doi: 10.2519/jospt.2018.7850. Epub 2018 Mar 6.

PubMed PMID: 29510653.

23: Tyler TF, Nicholas SJ, Campbell RJ, McHugh MP. The association of hip strength

and flexibility with the incidence of adductor muscle strains in professional ice

hockey players. Am J Sports Med. 2001 Mar-Apr;29(2):124-8. PubMed PMID: 11292035.

24: Robertson BA, Barker PJ, Fahrer M, Schache AG. The anatomy of the pubic region

revisited: implications for the pathogenesis and clinical management of chronic

groin pain in athletes. Sports Med. 2009;39(3):225-34. doi:

10.2165/00007256-200939030-00004. Review. PubMed PMID: 19290677.

25: Crow JF, Pearce AJ, Veale JP, VanderWesthuizen D, Coburn PT, Pizzari T. Hip

adductor muscle strength is reduced preceding and during the onset of groin pain

in elite junior Australian football players. J Sci Med Sport. 2010

Mar;13(2):202-4. doi: 10.1016/j.jsams.2009.03.007. Epub 2009 Jul 9. PubMed PMID:

19546030.

26: Escamilla RF, Babb E, DeWitt R, Jew P, Kelleher P, Burnham T, Busch J, D’Anna

K, Mowbray R, Imamura RT. Electromyographic analysis of traditional and

nontraditional abdominal exercises: implications for rehabilitation and training.

Phys Ther. 2006 May;86(5):656-71. PubMed PMID: 16649890.

27: Escamilla RF, Lewis C, Bell D, Bramblet G, Daffron J, Lambert S, Pecson A,

Imamura R, Paulos L, Andrews JR. Core muscle activation during Swiss ball and

traditional abdominal exercises. J Orthop Sports Phys Ther. 2010

May;40(5):265-76. doi: 10.2519/jospt.2010.3073. PubMed PMID: 20436242.

28: Escamilla RF, McTaggart MS, Fricklas EJ, DeWitt R, Kelleher P, Taylor MK,

Hreljac A, Moorman CT. An electromyographic analysis of commercial and common

abdominal exercises: implications for rehabilitation and training. J Orthop

Sports Phys Ther. 2006 Feb;36(2):45-57. PubMed PMID: 16494072.

29: Engebretsen AH, Myklebust G, Holme I, Engebretsen L, Bahr R. Intrinsic risk

factors for groin injuries among male soccer players: a prospective cohort study.

Am J Sports Med. 2010 Oct;38(10):2051-7. doi: 10.1177/0363546510375544. Epub 2010

Aug 10. PubMed PMID: 20699426.

30: Harøy J, Clarsen B, Wiger EG, Øyen MG, Serner A, Thorborg K, Hölmich P,

Andersen TE, Bahr R. The Adductor Strengthening Programme prevents groin problems

among male football players: a cluster-randomised controlled trial. Br J Sports

Med. 2018 Jun 10. pii: bjsports-2017-098937. doi: 10.1136/bjsports-2017-098937.

[Epub ahead of print] PubMed PMID: 29891614.