Hvad gør mest ondt: en fødsel, en nyresten eller et spark i skridtet?

Det findes der som bekendt ikke noget fornuftigt svar på, for smerte er næsten umuligt at måle og at sammenligne. Desuden er nogle fra naturen mere følsomme over for smerte end andre, ligesom vi kan være i (livs)situationer hvor smerten mærkes hurtigere og mere intenst end på andre tidspunkter. Vi vil for eksempel ikke registrere en muskelsmerte så voldsomt hvis vi er midt i en intens fodboldkamp, som hvis vi er i en situation hvor vi er nervøse for at smerten kan være er et tegn på en alvorlig sygdom.

Alarmklokken

Der forskes meget i menneskers smerteoplevelse, og i hvordan vi kan styre smerterne. Alligevel er mekanismerne bag så komplekse at vi ikke helt forstår dem. De seneste år har videnskaben dog gjort os en del klogere, blandt andet på smerters kompleksitet, dvs. hvor mange faktorer der spiller ind.

Vi har altid lært at smerte er kroppens alarmklokke, der skal fortælle os at noget er galt. Det giver god mening, og det er også tilfældet når vi har at gøre med akutte smerter: Hvis du skærer dig i fingeren, gør det ondt – og det er praktisk, fordi du så fjerner fingeren fra kniven og dermed stopper yderligere skade. Samme forholdsvis simple logik kan vi koble på et maveonde eller en fod der forstuves. I alle tilfælde er smerten et symptom på en specifik årsag, og vi kan forvente at smerten forsvinder igen.

Når smerterne bliver ved

Anderledes forholder det sig ved langvarige smerter. Vi ved i dag fra forskning at langvarige smerter skaber ændringer i centralnervesystemet (hjerne og nerver), der bliver ”forvirret” og involverer stadig større dele af nervesystemet og kroppen; og efterhånden bliver denne overaktivitet og overfølsomhed en del af smerteårsagen – det er ikke længere den oprindelige årsag der forårsager smerten.

På det internationalt anerkendte smerteforskningscenter på Aalborg Universitet sidder blandt andet professor, dr.med. Thomas Graven-Nielsen, som er smerteforsker og forskningsleder.

– Når man har haft smerter i lang tid, sker der gradvist det der kaldes central sensibilisering – smertesystemet bliver overaktivt; man kan kalde det en form for overfølsomhed over for smerte, forklarer han.

– Ser man på folk med fx fibromyalgi, viser det sig at de generelt er blevet mere følsomme over for smerte end raske mennesker, men også at de ved smerteforsøg føler smerte andre steder i kroppen end der hvor smerten påføres.

Sidstnævnte fænomen kaldes meddelt smerte. Alt i alt betyder det at området man har ondt i, ikke siger noget om hvor smerten kommer fra, og det gør smertetilstanden meget vanskelig at forholde sig til.

Når smerte-udløseren er væk

Aalborg-forskerne har blandt andet målt at patienter med artrose (slidgigt) i knæene, ikke overraskende har nedsat smertetærsklen omkring knæet – men at den også er nedsat i deres arme. Jo mere ondt, jo lavere er patienternes generelle smertetærskel tilsyneladende.

– Det skyldes sandsynligvis netop sensibiliseringen af deres nervesystem, siger Thomas Graven-Nielsen.

Patienter der har haft ondt i lang tid, blive altså generelt mere følsomme over for smerte. Men hvad sker der så hvis man fjerner den oprindelige årsag, altså i dette tilfælde erstatter det knæled som gør ondt, med et kunstigt knæled? Her viser Aalborg-studiet at patienternes smertetærskel normaliserer sig igen efter operationen – både omkring knæet og andre steder i kroppen. Andre studier viser dog at der hos op til 20 pct. stadig er smerter, både lokalt og generelt, selvom de ikke længere har det smertefulde led. Med andre ord gør det stadig ondt, selvom årsagen til smerten er væk.

– Det tyder på at nogle mennesker oplever blivende sensibilisering, og for dem er det ikke specielt smart at operere igen, for smerterne vil ikke forsvinde af den grund, siger Thomas Graven-Nielsen.

På et eller andet tidspunkt vil det altså ikke have (nok) effekt at fjerne den oprindelige årsag – hvis den overhovedet stadig eksisterer.

– Desværre ved vi meget lidt om hvor længe man skal have haft smerter før der sker en sensibilisering, hvem der udvikler det, eller hvad man kan gøre ved det, tilføjer han.

Man ved dog at tidsfaktoren vigtig.

– Det bedste er at fjerne smerten så tidligt som muligt – for man ved ikke hvornår det bliver for sent, konkluderer smerteforskeren.

Vores reaktion har stor betydning

Noget tyder dog på at ovenstående hænger sammen med en anden væsentlig viden som forskerne har fået de seneste år. Nemlig hvor stor betydning vores situation og vores opfattelse af smerte har.

Morten Høgh er fysioterapeut og har en Master of Science i smertevidenskab. Han siger:

– Vi ved fra adskillige undersøgelser at patientens livssituation og psyke har indflydelse – depression, angst, stress, hormonelle forandringer og dårlig søvnkvalitet spiller ind, ligesom den psykosociale situation har betydning: Er man midt i en skilsmisse eller står over for at miste sit job, så har det indflydelse på både smerteoplevelse og prognosen for at blive smertefri.

Morten Høgh forklarer at hjernen både kan forstærke og reducere signaler fra kroppen. Er der en skade i kroppen, vil nerverne sende besked til hjernen. Men undervejs bliver signalet påvirket (forstærket eller formindsket) flere gange, og samtidig konkurrerer det med stimuli fra andre dele af kroppen.

– ”Vinderen” af konkurrencen får adgang til bevidstheden – og det kan blandt andet forklare hvorfor smerten under den førnævnte fodboldkamp ikke får samme styrke som samme smerte ville gøre i en anden sammenhæng, siger han.

Behandlingen af kroniske smerter

En væsentlig faktor er hvor ”farlig” patienterne tror deres tilstand er.

– De faktorer der ser ud til at spille en afgørende rolle for om fx akutte rygsmerter kan blive et problem på længere sigt, har intet med typen af vævsskade at gøre. Derimod spiller vores forståelse for smerterne en afgørende rolle: Desto mere bekymrende og invaliderende du forestiller dig at din tilstand er, desto større lader det til at risikoen er for at udvikle langvarige smerter, fortæller Morten Høgh.

Den nye viden har haft betydning for behandlingen af langvarige smerter. Hvor der tidligere primært har været stort fokus på medicinsk behandling, er der i dag stort fokus på hvordan fx kognitiv terapi og træning kan påvirke nervesystemet. Og der findes desværre ingen skudsikker opskrift:

– Generelt tyder det på at behandling virker bedst i begyndelsen. Det er ikke unormalt at opleve at den behandling der virkede fantastisk for tre måneder siden, nu ikke længere har effekt. Det gælder især passive behandlingsformer (medicin, akupunktur, muskel- og ledbehandling osv.), hvor aktive terapier (træning, kognitiv terapi, ændret livsstil) lader til at have vedvarende effekt, fortæller Morten Høgh, og tilføjer:

– Her er det vigtigt at påpege at ”effekt” ikke altid er lig med smertelindring. Den væsentligste effekt hos patienter med komplekse smerter, er øget livskvalitet og bedre funktion i det daglige.

Alle kan blive smerte-overfølsomme Smerteeksperimenter viser at udsættes man for vedvarende smerte, vil hovedparten – over tid – opleve meddelt smerte og sensibilisering. Forsøg har påvist at mennesker der lider af så forskellige lidelser som tennisalbue, slidgigt eller langvarige rygsmerter, også oplever meddelt smerte og nedsat smertetærskel andre steder i kroppen.

Pacing kan hjælpe på kroniske smerter

Ældre mennesker der har været ude for en faldulykke, kommer ofte til at gå alt for forsigtigt, fordi de er bange for at falde igen. Ligesom folk der har haft en diskusprolaps, let kommer til at bevæge sig meget stift, af skræk for at provokere ryggen. Mange skærer desuden kraftigt ned på deres fysiske aktivitetsniveau generelt, fordi de er bange for nye skader. Men den overbeskyttende adfærd betyder ironisk nok at risikoen for et nyt fald eller en ny skade bliver højere, og at der kan støde andre følger til.

Hvis man er bange for at bevæge sig, kommer man nemlig ind i en ond cirkel, fordi man får øget fokus på smerterne, bevæger sig mindre og mindre, og bevæger sig på en uhensigtsmæssig måde. Fænomenet kaldes fear avoidance-adfærd. Man ved fra forskning at fear avoidance-adfærd er en væsentlig barriere for at blive rask/smertefri.

Fear avoidance kan skyldes dårlige erfaringer eller måske noget man har hørt eller læst som har gjort en bekymret; og derfor er faglig og god kommunikation fra sundhedspersonalet en af de vigtigste faktorer i behandlingen af smertetilstande.

Man øger tilliden til kroppen Inge Ris er fysioterapeut og smerteforsker. Hun fortæller at mennesker der af natur er pessimistiske eller bekymrede, har større sandsynlighed for at udvikle fear avoidance-adfærd, ligesom det øger risikoen at være stresset, deprimeret eller have dårlige erfaringer med smerter fra tidligere. Uanset hvad kan det være svært at vide hvordan man skal komme videre, og hvad man må og ikke må, hvis man har haft smerter i meget lang tid. En måde at lære at håndtere kroniske smerter på, kaldes pacing. Her trænes patienterne i at kunne udføre gradvist flere hverdagsaktiviteter. Det har Inge Ris god erfaring med fra flere forsøg. – Man starter med at måle hvor længe man kan udføre en bestemt aktivitet uden smerte; så trækker man 20 pct. fra og træner dette fx tre gange om ugen. Herefter øger man 20 pct. hver anden uge, forklarer hun. – Meningen er at træningen skal ændre aktiviteterne fra noget negativt til noget positivt. Målet er at få succes, at opleve at kunne bevæge sig uden angst, uddyber Inge Ris, og tilføjer: – Pacingen øger gradvist tilliden til kroppen, så den onde spiral kan vendes. For med øget bevægefrihed kommer øget livskvalitet og øget generel sundhed.

Fysisk aktivitet kan lindre smerte

Forskningsstudier anbefaler fysisk aktivitet og træning til behandling af kroniske smerter. Både dynamisk træning (fx cykling og løb) og isometrisk træning (muskeltræning uden bevægelse) kan have en umiddelbar smertelindrende effekt. Fysisk aktivitet ved forholdsvis høj intensitet har den største effekt, men hvis det ikke er muligt, kan lavere intensiteter også have en positiv effekt.

En pointe er at man ikke nødvendigvis behøver at træne præcis det sted der gør ondt, for at få en smertelindrende effekt – cykeltræning eller en rask gåtur vil kunne give en generel smertelindring, også selvom det eksempelvis er nakken det gør ondt i.

Kilde: Henrik Bjarke Vægter, fysioterapeut, MSc i smertehåndtering, PhD-stud. Aalborg Universitet og Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital

Mennesker uden smerte Det kan lyde tillokkende at leve et liv uden smerte, men det er ikke noget man skal ønske sig, for smerte er som bekendt et signal om at noget er galt. En medfødt, meget sjælden sygdom (kaldet CIPA) gør at patienterne ikke kan føle smerte eller fornemme om noget er koldt eller varmt. Det skyldes en genetisk defekt i de sensoriske nervefibre som sender signaler fra kroppen til hjernen og rygmarven. Mange af disse patienter dør meget tidligt – CIPA-patienter kan brække knogler uden at registrere det, og de kan lide af livstruende sygdomme, som fx akut blindtarmsbetændelse, uden at ane det.

Kvinder har mere ondt end mænd

Forskning viser at kvinder føler mere smerte og har en lavere smertetærskel end mænd, og noget af dette kan forklares fysiologisk, ifølge smerteforskerne:

”Kvinder lider generelt af flere kroniske smerter end mænd, og dyrestudier har indikeret at kvinders smertereceptorer reagerer kraftigere på et smertefremkaldende stof (glutamat). Desuden har kvinder et mindre effektivt smertehæmmende system over for specielt nakke-skulder-smerter,” forklarer forskningsleder, professor Thomas Graven-Nielsen, Aalborg Universitet.