Korsbåndsskader - Krop+Fysik

Korsbåndsskader

Af: Lars Damsbo, Fysioterapeut, Idrætsmedicinsk Klinik, Region Syddanmark

Foto: Scanpix/Iris

Den er kendt som en af de mest frygtede idrætsskader. Håndboldspillere, skiløbere og fodboldspillere er blandt de mest udsatte for at få en korsbåndsskade. Og en korsbåndsskade kan som bekendt få store konsekvenser.

Knæet er et led der skal kunne holde til enorme belastninger. To ledbånd – det forreste og det bagerste korsbånd – danner tilsammen et kryds inde i knæet. Korsbåndene skaber rent fysisk stabilitet i knæleddet, men er i lige så høj grad vigtige for den såkaldt neuromuskulære kontrol (samspillet mellem hjerne, nerver og muskler), idet korsbåndene indeholder små receptorer der informerer hjernen om knæets stilling og bevægelser. Det betyder fx at vi ikke behøver at kigge på vores knæ for at vide om de er bøjede eller strakte, eller om knæet bliver vredet. Ved skade på korsbåndet vil vi ikke i samme grad få disse informationer, og det kan medføre ændringer i vores kontrol af bevægelser, balance og muskelstyrke, forsinket muskelaktivering og dermed dårligere funktion.

Det forreste korsbånd er mest udsat i forhold til skade. 3 % af alle motionister pådrager sig en skade i det forreste korsbånd hvert år, mens op til 15 % af alle professionelle årligt rammes. Kvindelige atleter har en 2-8 % højere risiko end mandlige, formentlig fordi de under/efter puberteten får en øget indad-drejning i underbenet og ændrer bevægelsesmønstre, herunder lander på mere strakte knæ efter hop.

Den typiske skadessituation

Forreste korsbåndsskader opstår i 80 % af tilfældene i situationer uden kropskontakt, fx ved pludselige stop og retningsskift eller når man lander efter hop. De fleste husker en præcis hændelse, ledsaget af et ”pop” inde i knæet og store smerter. Hævelse inden for 24 timer er normalt. Skaden er hyppigst i sportsgrene med komplekse krav til knæstabiliteten, såsom fodbold, håndbold og alpint skiløb. En forreste korsbåndsskade øger markant risikoen for tidlig udvikling af slidgigt i knæet, typisk 10-15 år efter skaden.

Operation eller ej?

Behandlingen af skaden kan være operation eller ikke-operation (genoptræning). Begge behandlinger har til formål at minimere den instabilitet der er opstået i knæet. Der er p.t. ikke tilstrækkeligt videnskabeligt bevis for at den ene behandling er bedre end den anden. Uanset hvad er fysioterapeutisk vejledt genoptræning altafgørende, og patienten må gøre sig klart at der venter en lang, sej genoptræning forude.

Beslutningen om operation eller ej bør bero på en individuel vurdering ud fra faktorer som sportsgren, beskæftigelse, knæfunktion, livskvalitet og øvrige skader, og bør ske i samråd med læge, fysioterapeut, evt. familie mm. Sportsudøvere der ønsker at vende tilbage til sport, bør informeres om at det medfører en øget risiko for nye knæsvigt og dermed nye skader og tidlig slidgigt i knæet. Operation eller ej er der mere end 10 % risiko for overrivning af det forreste korsbånd i modsatte knæ, operation eller ej, og 5 % risiko for overrivning af det rekonstruerede (genskabte) korsbånd. Dette formentlig fordi man efter en korsbåndsskade ændrer bevægemønster med landing på mere strakte knæ og øget indad-drejning i hofte/knæ, men også fordi de korsbånds-opererede genoptager sport på samme niveau som før skaden.

Sport der indebærer retningsskift, spring og drejninger i knæet, stiller store krav til knæfunktionen. Operation (rekonstruktion) af forreste korsbånd øger den mekaniske stabilitet, men de receptorer der fortæller hjernen om knæets stilling, kan ikke genskabes. Teoretisk bør operation øge stabiliteten, men videnskabeligt er det ikke bevist. Kun 65 % vender tilbage til deres tidligere sportsniveau efter operation, mens kun 55 % når det samme konkurrenceniveau.

Genoptræning efter skade på forreste korsbånd

Genoptræning altafgørende for at reducere konsekvenserne mest muligt. Uanset om du er opereret eller ej, er målet med genoptræningen at reducere smerte, hævelse og inflammation, samt at genvinde fuld bevægelighed, styrke og aktivitetsniveau uden at opleve knæsvigt.

Genoptræningen inddeles i 4 faser, som er målspecifikke ud fra trafiklysmodellen. Dvs. patienten skal opfylde nogle bestemte krav for at få grønt lys til at gå videre til næste fase. Dette i kontrast til tidligere, hvor man inddelte faserne i tid. Du kan finde en oversigt over faser og mål på krop-fysik.dk.

Genoptræningen styres af din fysioterapeut, som også, i samarbejde og samråd med dig, skal give grønt lys for at påbegynde næste fase.

De fire faser er: Præ-operation (tiden op til operationen), akutfasen, genoptræningsfasen og retur til sport-fasen.

Tiden inden operation bruges til at forberede knæet til operationen, men også vurdere om operation er nødvendig, eller om træning er nok til at genskabe stabiliteten. Ligeledes vænnes patienten til den indsats det kræver at genoptræne knæet. Patienter der fra starten fravælger operation, springer direkte til akutfasen. Her er styrketræning en væsentlig del – fra lette aktiveringsøvelser lige efter operationen/ulykken til dynamiske øvelser i de tre sidste faser, hvor der blandt andet er stort fokus på excentrisk muskelarbejde (aktivering under forlængelse), som er vigtigt for optimal genoptræning af specielt hasemuskulaturen, der samarbejder med forreste korsbånd om at beskytte mod vrid i knæet.

Neuromuskulær træning er træning af kontrol og balance, og her skal ikke bare knæet udfordres, men hele kroppen med hovedfokus på knæet. Træningen går fra simple øvelser på balancebræt til dynamiske, led-stabiliserende øvelser i form af springtræning og løb med retningsskift. I retur til sport-fasen bør patienten træne del-elementer af sin sport. Det er også vigtigt at træne og øge konditionen, da udtrætning øger risikoen for nye skader.

Bevægelseskvalitet, fx fokus på at lande dybt i knæ ved springtræning og undgå vrid i hofte/knæ, er vigtig og overset træning som din fysioterapeut skal hjælpe dig med. I starten med simple øvelser, stigende til stor kompleksitet sidst i forløbet.

Hvor længe varer genoptræningen?

Genoptræningen varer ca. 9-12 mdr., lidt kortere hvis man ikke er opereret. Vi ved fra medierne at mange topatleter kommer tilbage efter 6 mdr., men disse atleter er professionelle, de genoptræner 24-7 med hjælp af en fysioterapeut, har et godt muskulært udgangspunkt og er ofte villige til at tage chancer for at opnå deres mål. Det er en anderledes lang og tålmodig proces når du skal passe arbejde/skole og evt. familie ved siden af. Optimalt bør du træne dagligt, men mindre kan også gøre det, men det gør selvfølgelig varigheden af forløbet længere.

Fra et norsk studie ved vi at atleter der er blevet korsbånds-rekonstrueret (opereret), har en 40 % øget risiko for en ny knæskade hvis de genoptager deres sport tidligere end 9 mdr. efter operation.

Retur til sport

Når du har gennemgået og fået grønt lys fra din fysioterapeut efter en række omfattende tests af styrke, hoppestyrke og –udholdenhed samt bevægelseskvalitet, er du klar til at genoptage din sport stille og roligt, men ikke i fuldt omfang fra dag 1. (Se de mål du skal opfylde, på krop-fysik.dk.) Derudover bør fysioterapeuten teste din mentale parathed via sportsspecifikke øvelser og et ’korsbåndsspørgeskema’.

Forebyggelse

Vi ved mest om forebyggelse af forreste korsbåndsskader hos kvinder. Kvinder lander mere oprejst og falder mere indad i knæet (knæ-valgus), og de aktiverer hasemuskulaturen i mindre grad end mænd. Derfor anbefales det at træne landinger med lavt tyngdepunkt og undgå knæ-valgus. Derudover bør forebyggende træning indeholde balancetræning, funktionel styrke- og springtræning samt sportsspecifikke øvelser med fokus på at forbedre kontrollen af knæ, hofter, ankler og kropskerne. Excentrisk træning af hasemuskulaturen (styrketræning hvor musklen arbejder under forlængelse) er vigtig for at beskytte de forreste korsbånd. Derudover beskytter god form generelt mod skader.

Flere studier har påvist meget effektive resultater med at forebygge korsbåndsskader, og 15 minutters forebyggende træning som en del af opvarmning har vist sig at kunne reducere forreste korsbåndsskader med 64 %. Udfordringen er at få spillere, trænere, klubber og forbund til at udføre træningen. Hvis trænerne har en positiv indstilling, hvis de involverede kan se den præstationsfremmende effekt af programmet, og hvis øvelserne er en del af opvarmningen, ser det ud til at det er nemmere at gennemføre.

Litteratur:

  • Evidence-based clinical practice update: practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus, Van Melick N, et al, Br J Sports Med 2016; 1-13.
  • Anterior Cruciate Ligament, PT Ph.D. Tina Junge og Ass. Prof. Birgit Juul-Kristensen, Fagligt katalog, Dansk Selskab for Sportsfysioterapi, 2016.
  • Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction: the Delaware-Oslo ACL cohort study, Grindem, H., Snyder-Mackler, L., Moksnes, H., Engebretsen, L. & Risbjerg, M.A. 2016, Br J Sports Med 2016; 50, 804-8.

Bliv klogere

Dansk selskab for Sportsfysioterapi, Gigtforeningen og Dansk Håndbold forbund har udarbejdet det forebyggende materiale ”Knokl for dit knæ” med 13-14-årige håndboldspillere og deres trænere som målgruppe. Materialet kan findes på sportsfysioterapi.dk


Øvelser for knæene


Genoptræningens 4 faser og mål

Præ-operativ fase (tiden op til operationen)

Ingen strække-defekt

80 % styrke i knæstrækkeren sammenlignet med raske side, ingen hævelse, normalisere gang.

Akutfasen

Fjerne hævelse, reducere smerte, genvinde bevægelighed (særligt stræk), minimere muskeltab, normalisere gang.

 

Genoptræningsfasen

Ingen hævelse, opnå 80 % styrke i knæstrækkeren og hasemuskel sammenlignet med raske side, 80 % 1-bens hoppestyrke og –udholdenhed sammenlignet med raske side.

 

Retur til sport

Ingen smerte ved sport, ingen instabilitetsfølelse, symmetrisk bevægemønster, 100 % sammenlignelig styrke for knæstrækker og hasemuskel med raske side (for ikke-sportsfolk 90 %), 90 % hoppestyrke og –udholdenhed sammenlignet med raske side og mental parathed.

 

Klinikker i nærheden af dig